Željka Znidarčić, M.D.,Ph.D., M.I.A.C., Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu,

Zagreb, Hrvatska

Sažetak

Veliki napredak medicinske znanosti doveo je do brojnih etičkih problema, te postoji potreba da se o takvim problemima raspravlja i u citologiji.

Nakon analize i rasprave o etičkim problemima u citologiji mogu se načiniti neki prijedlozi.

U organizaciji citoloških jedinica važna je odgovarajuća izobrazba citologa i citotehničara, kao i njihov odgovarajući broj.

Neophodan je bliski kontakt s kliničarima i njihova dobra informiranost o citologiji.

Citološki nalazi trebali bi se izdavati u najkraćem mogućem roku, napisani na odgovarajući način. Profesionalna tajna mora se pažljivo čuvati.

Citolozi, uključeni u medicinske timove, imaju ulogu u dijagnostici, kontroli uspjeha liječenja i praćenju tijeka bolesti, ne kao servisna služba, nego kao predstavnci kliničke dijagnostičke struke.

Kontrola kvalitete citologije mora se provoditi u oba oblika: kao unutrašnja i kao vanjska kontrola, na razini države.

Nove tehnologije treba primijenjivati prema najnovijim znanstvenim rezultatima, ali uvijek nakon citomorfološke pretrage.

Znanstveni rad u citologiji mora poštivati opće principe znanstvene etike. Interes bolesnika uvijek mora biti glavni cilj takvoga rada.

Uvod

Najnovija tehnička dostignuća dovela su do velikog broja etičkih problema u znanosti, posebno u njenom biološkom području. Kao rezultat takvih problema, bioetika izaziva sve veći interes, ne samo znanstvenika nego i cijeloga društva.

Iako su etički problemi u medicini bili poznati i u Hipokratovo doba, sve se više danas raspravlja o etici u svim granama medicine i to su česte teme raznih medicinskih kongresa.

Možda se varam, ali čini mi se da je ovo bio prvi citološki kongres s takvom temom. Željela sam zato o tome govoriti na temelju 30-godišnjeg citološkoga iskustva.

Metode analize

Etički problemi, specifični za citologiju, mogu se podijeliti u tri glavne grupe:

problemi vezani uz odnos citologa i bolesnika,

problemi vezani uz odnos citologa i kliničara i

problemi vezani uz nove tehnologije u citodijagnostici.

Odnos tih problema s vrstom citološke jedinice (bolnička ili vanbolnička služba) bio je također razmotren, kao i odnos s izobrazbom citologa i s citološkom izobrazbom kliničara.

Rasprava

Smještena između bolesnika i kliničara, citologija ima svoje specifične etičke probleme. Citolog, kao i drugi liječnici, snosi moralnu i legalnu odgovornost za svoj rad.

Iako u praksi, zbog velikog broja cervikalnih razmaza, ginekološka citologija pretstavlja još uvijek najveći dio citologije, i neginekološka se citologija primjenjuje sve češće. Radi toga će ovdje biti razmotreni etički problemi kliničke citologije u cijelosti.

Kada nema izravnoga kontakta između citologa i bolesnika, citolog ne smije nikada zaboraviti da stanice koje proučava pripadaju jednom bolesnom čovjeku. Svaki je bolesnik slučaj za sebe, te su uz mikroskopsku pretragu razmaza citologu potrebne sve dostupne informacije o bolesniku. Odgovornost citologa uključuje tehnički postupak s dobivenim materijalom, kao i način izražavanja citološkog nalaza. Vrijeme između uzimanja materijala i izdavanja citološkog nalaza mora biti što kraće.

Mnogo je bolje kada citolog ima izravan kontakt s bolesnikom, kada ga vidi i može sam dobiti potrebne informacije.To je najčešće moguće onda kada je citologija u sastavu bolničke ustanove. Citolog je tada uključen u tim koji se brine o bolesniku od postavljanja dijagnoze do provođenja liječenja. Često citolog sudjeluje i u praćenju uspjeha liječenja kao i u daljnjem praćenju bolesnika. Važno je naglasiti da klinička citologija nije i ne smije biti smatrana servisom u medicini, posebno od strane samih citologa. Citolog odgovara za svoj dio posla, ali mora također sudjelovati u odlukama o načinu uzimanja materijala za citološku pretragu, o indikacijama za citološku pretragu, o drugim dijagnostičkim postupcima kao i u interpretaciji dobivenih rezultata.

Uz mikroskopsku pretragu stanica danas postoji cijeli niz novih tehnologija koje se upotrebljavaju u citodijagnostičkim laboratorijima odnosno u vezi s citološkom dijagnostikom. Neke od njih primjenjuju se rutinski, kao citokemija/imunocitokemija, druge se rutinski primjenjuju samo u većim citološkim odjelima, dok se neke upotrebljavaju samo u specijalnim slučajevima. Mikroskopska pretraga razmaza ostaje i dalje temeljna citološka procedura i citolog indicira druge potrebne tehnologije nakon citomorfološke pretrage.

Nakon ovakve analize odgovornosti citologa mogu se jasnije razabrati specifični etički problemi u citološkoj praksi.

Citolog ne smije postaviti definitivnu dijagnozu bez odgovarajućih informacija o bolesniku. Ako nema mogućnosti za dobivanje takvih informacija, to se mora naglasiti u citološkom nalazu. Isto je i u slučaju kada se za citološku pretragu dobije neodgovarajući materijal.

Citološke razmaze mora raditi odgovarajuće izobraženo osoblje i citolog ne smije analizirati neodgovarajuće načinjene razmaze.

Citološki laboratoriji moraju biti dobro opremljeni, tehnički  kao i dovoljnim brojem odgovarajuće izobraženih citotehničara. Ako to nije slučaj, citolog ima previše posla i previše mogućnosti da donosi nepotpune, ili čak krive dijagnoze. Nedovoljan broj citotehničara uzrokuje predugo čekanje na citološke nalaze, što je također etički problem.

Citološki se nalazi mogu izražavati na različite načine, a važno je kako će kliničari znati interpretirati te nalaze. Dok se nalazi cervikalnih razmaza izražavaju na ujednačeni način, to nije slučaj s ostalim citološkim materijalima.

Nalaze normalnih cervikalnih razmaza mogu potpisati citotehničari, ali je i za te nalaze odgovoran citolog.

Citološki nalazi moraju sadržavati opis svih elemenata važnih za citološku dijagnozu. Danas je moguće dodati uz nalaz jednu ili više slika s karakterističnim detaljima. Zaključak mora biti razumljiv svakom liječniku.

U vezi s citološkim nalazom postoje dva etička problema: profesionalna tajna i informiranje bolesnika o malignoj dijagnozi. Profesionalna tajna obavezuje ukupni personal u citološkom odjelu. To je katkada problem pri javljanju citološke dijagnoze telefonom. Najbolji način obavještavanja o citološkoj dijagnozi je izravna komunikacija između citologa i kliničara, u pismenom obliku i, po potrebi, s usmenim tumačenjem.

Što se tiče dijagnoze o malignoj bolesti, bolesnik (u većini slučajeva) mora o tome biti obaviješten, ali citolog ne bi trebao biti onaj koji će mu to priopćiti. Ako bolesnik dolazi osobno po citološki nalaz i želi o njemu razgovarati s citologom, bolje je da mu se kaže samo djelomična istina da se pripremi za razgovor o tome sa svojim ordinirajućim liječnikom.

U dobro organiziranom i opremljenom citološkom odjelu svi ovdje spomenuti etički problemi moći će se lakše riješiti ili pak spriječiti. Važno je da voditelj takvog odjela bude odgovarajuće educirani citolog s iskustvom u svim područjima citologije. Bilo bi također vrlo korisno da se uvede kontrola kvalitete rada u citologiji na razini države.

Izobrazba citologa i citotehničara predstavlja poseban problem.

Klinička citologija je danas medicinska dijagnostička grana, interdisciplinarna kao i druge dijagnostičke grane, radi čega citolog mora biti kompletno citološki izobražen. Nije moguće biti «djelomični» citolog, na primjer samo za područje štitnjače ili dojke, ili pak prakticirati citologiju kao sekundarnu profesiju. Ranije su bile poznate takve iznimke među citolozima, ali ubrzani razvoj svih medicinskih područja to sada čini nemogućim. Znamo, naravno, da se i dalje pojavljuju takvi «citolozi», ali to je također etički problem.

Izobrazba citotehničara također mora biti ujednačena, te mora obuhvatiti i ginekološku i neginekološku citologiju. Potreba za uvođenjem novih tehnologija u citološke laboratorije postavlja dodatne zahtjeve u njihovoj izobrazbi.

Za odgovarajuće korištenje citologije velik je problem nedovoljna izobrazba studenata medicine u toj struci. Svi bi liječnici morali poznavati prednosti citodijagnostike, indikacije za citološke pretrage, mogućnosti dobivanja materijala za citološku pretragu, glavne principe citološke pretrage te interpretaciju citoloških nalaza. Rad u timovima s citolozima omogućuje bolju informiranost u citologiji što poboljšava citodijagnostiku. Članovi nekog tima odgovorni su pred zakonom svaki za svoj dio posla, ali je njihova etička odgovornost veća – oni bi morali na neki način kontrolirati jedan drugoga i istovremeno učiti jedni od drugih.

Citolog je u svom radu odgovoran i za primjenu novih tehnologija u svrhu poboljšanja citološke dijagnoze. Poput ostalih morfoloških dijagnoza, citološka je dijagnoza subjektivna i da bi se učinila što objektivnijom, traže se različite dodatne tehnologije. Morfometrija, AgNOR tehnika, citokemija/imunocitokemija, protočna citometrija, in-situ hibridizacija, PCR najvažnije su među njima te ih citolog mora poznavati da bi ih mogao koristiti u slučaju potrebe nakon citomorfološke pretrage. Neke od tih tehnologija se rutinski primjenjuju, posebno npr. u hematologiji pri klasifikaciji hemoblastoza. Druge se primjenjuju u posebnim situacijama, kad je to u interesu bolesnika. Nijedna od njih ne može nadomjestiti nečije neznanje jer (za sada) nema takve metode koja bi nadomjestila temeljitu citomorfološku analizu. Kritična ekonomska situacija u medicini ne smije se pogoršavati nekontroliranom primjenom dodatnih tehnologija.

U etičkoj analizi citološke djelatnosti ne smije se zanemariti niti znanstvena djelatnost. U znanstvenom radu citolog mora poštovati opće etičke principe takvog rada. U prvom redu, prilikom izvještavanja o dobivenim rezultatima, važan je način ocjene točnosti citoloških dijagnoza. Ako se želi znanstveno postupati pri takvom ocjenjivanju, potrebna je usporedba s objektivnom dijagnostičkom metodom. Budući da se za kontrolu točnosti citološke dijagnoze najčešće upotrebljava patohistološka dijagnoza, koja također nije lišena subjektivnosti, potrebno je postaviti neka pravila. Najprije, materijal za obje dijagnoze mora biti uzet s istoga mjesta. Vremenski razmak između uzimanja materijala za svaku od tih pretraga mora biti što je moguće kraći, a posebno je važno da obje dijagnoze ne postavlja ista osoba. Prilikom ispitivanja grupe bolesnika obim metodama mora se za patohistološku pretragu primjenjivati jedan od načina dobivanja materijala (npr. core-biopsija ili kirurška biopsija ili operativno odstranjenje tvorbe ili obdukcija), a ne nekoliko takvih načina unutar ispitivane grupe, što se u praksi često čini.

Najbolji način evaluacije točnosti citološke dijagnoze je praćenje bolesnika, što nije uvijek lako postići.

Uvijek treba imati na umu da znanstveno ispitivanje mora biti za dobrobit bolesnika, a ne liječnika.

Zaključci

1. Citologija je medicinska struka (a ne metoda) i mora biti optimalno iskorištena radi njenih prednosti, na korist bolesnika.
2. Organizacija citološke djelatnosti i citološka edukacija na svim razinama mora biti povjerena citolozima.
3. U svim svojim aktivnostima citolog mora uvijek biti svjestan da je liječnik. Nije dosta samo mikroskopski analizirati razmaze i napisati citološku dijagnozu. Liječnik-citolog ne smije samo odgovarati na pitanja kliničara, nego mora činiti sve što zna i može unutar svoje struke – organizaciju, edukaciju i znanstvenu evaluaciju svoga rada, kako bi što bolje pomogao bolesnim ljudima. To je naša moralna odgovornost.